Artikel: Ongevalsonderzoek en leren

De toepassing van incident- en ongevalsonderzoek (voorvalonderzoek) in de toezichtpraktijk lijkt in populariteit toe te nemen. Terwijl dit gebeurt, ligt voorvalonderzoek theoretisch steeds meer onder vuur vanuit de zogeheten Safety II-benadering. Het idee dat voorvalonderzoek faalmechanismen blootlegt, is breed verspreid. De Safety II-benadering laat zien dat alleen het onderzoeken van voorvallen, zonder ook te onderzoeken wanneer en waarom het niet tot falen komt, tot verkeerde conclusies kan leiden en het risico op falen juist kan vergroten. Desondanks biedt het onderzoeken van voorvallen toezichthouders een kans om met hun onderzoek aan te sluiten op de leeromgeving van beleid en uitvoering. Op basis van literatuur en een onderzoek naar het leervermogen van Rijkswaterstaat formuleren we in deze bijdrage enkele lessen voor toezichthouders die hun voorvalonderzoek willen aansluiten op beleid en uitvoering. Belangrijk blijkt dat voorvalonderzoek geen speldenprik is, maar onderdeel van het ‘systeemleren’ bij beleids- en uitvoeringsorganisaties. Ook staat of valt leren met de selectie van (bijna-)incidenten en -ongevallen die worden onderzocht. Tevens gaan leren en schuldvragen niet goed samen, is het van belang te zorgen voor (institutioneel) geheugen en moeten ook toezichthouders mee in de trend dat steeds meer publieke taken door netwerken van organisaties worden uitgevoerd.

Read More
Print Friendly and PDF ^

OM eist geldboete na dodelijk arbeidsongeval

Het Openbaar Ministerie heeft voor de rechtbank in 's-Hertogenbosch een geldboete van 20.000 euro geëist tegen een vrachtwagentransportbedrijf wegens overtreding van de Arbowet en het Arbobesluit. In 2020 raakte een man tijdens zijn werk in een loods in de gemeente Steenbergen ernstig gewond na een val van grote hoogte. Een dag later overleed het slachtoffer aan zijn verwondingen.

Read More
Print Friendly and PDF ^

OM komt transactie en geldboete overeen met Vitelco B.V. en Vitelco Leather B.V.

Met de kalverslachterij Vitelco B.V. in Den Bosch is door het Openbaar Ministerie een transactie overeengekomen van 75.000 euro wegens de onvolledige administratieve verantwoording van dierlijke bijproducten (slachtafval) dat naar een buitenlandse ontvanger werd afgevoerd. Aan de ontvangende leerlooijerij Vitelco Leather B.V. in Lichtenvoorde heeft het OM hiervoor een geldboete van 25.000 euro opgelegd.

Read More
Print Friendly and PDF ^

Vervolging hoofdaannemer na bedrijfsongeval met dodelijke afloop: verdachte heeft niet voldaan aan veiligheidseisen m.b.t. werkzaamheden waarbij evident valgevaar bestond

Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 29 juni 2022, ECLI:NL:GHARL:2022:5500

Een hoofdaannemer (rechtspersoon) wordt vervolgd na een bedrijfsongeval met dodelijke afloop. Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen/voorschriften met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Het hof benadrukt daarbij dat een en ander heeft kunnen gebeuren, omdat de toezichthouder niet bij die werkzaamheden aanwezig was. Het hof is daarnaast van oordeel dat verdachte nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van medewerkers en het houden van voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen. Volgens het hof kan het ongeval worden toegerekend aan deze combinatie van verzuimen.

Read More
Print Friendly and PDF ^

Veroordeling wegens overtreden Arbowet: de risico-inventarisatie & evaluatie van het bedrijf was onvolledig en niet toegespitst op de risico's

Rechtbank Overijssel 8 augustus 2022, ECLI:NL:RBOVE:2022:2301

De rechtbank Overijssel veroordeelt een bedrijf tot een geldboete van 60.000 euro, waarvan 20.000 euro voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaar voor het overtreden van de Arbowet. De risico-inventarisatie & evaluatie van het bedrijf was onvolledig en niet toegespitst op de risico's die zijn verbonden aan het werken met de inpakmachine en een deel van de inpakmachine was niet beveiligd. De rechtbank is van oordeel dat door deze nalatigheid van het bedrijf een bedrijfsongeval heeft kunnen plaatsvinden, waarbij een van hun medewerkers overleed.

Read More
Print Friendly and PDF ^